Здоровье как социальный феномен

Социологический подход к здоровью основывается на негативном его определении. «Здоровое общество» — это то общество, где минимален уровень «социальных болезней». Болезнь по сути своей — биологический феномен, и понятие «социального здоровья» имеет, таким образом, во многом фигуральное (образное) значение.

Говоря о «социальном здоровье», обычно подразумевают:

• социальную значимость тех или иных заболеваний в силу их распространенности, вызываемых ими экономических потерь, тяжести (т. е. угрозы для существования популяции или страха перед такой угрозой);
• влияние общественного устройства на причины возникновения болезней, характер их течения и исходы (т. е. возможности выздоровления или смерти);
• оценку биологического состояния определенной части или всей человеческой популяции на основе интегрированных (агрегированных) статистических показателей, составляющих так называемую социальную статистику.

Популяция и общество

Популяция — это биологическое понятие, обозначающее совокупность представителей одного биологического вида, занимающих определенную территорию и имеющих беспрепятственную возможность скрещивания .

Болезнь как биологический феномен соотносится прежде всего с человеческой популяцией. Однако реальной формой совместного существования людей, порожденной таким видовым свойством человека, как сознание, является общество. Поэтому проявления биологических свойств человека модифицируются обществом, приобретая социальное качество. В свою очередь, сколько-нибудь длительные объединения людей никогда не бывают механическими, а формируют новый социальный субстрат, как утверждал один из основателей социологии Э. Дюркгейм.

Структурными элементами такого социального субстрата выступают большие (общности) и малые социальные группы, а также создаваемые обществом для реализации своих основных функций социальные институты (государство, армия, церковь, системы образования, здравоохранения и пр.). Характеристики функционирования социальных институтов отражают сложившиеся на уровне общества в целом представления о «правильном» (нормативном) осуществлении обществом этих основных функций. Такие представления имеют некое рациональное (идеология) или иррациональное (религия) обоснование, но также и чувственно переживаемый аспект (общественная психология). Сама система норм, положенная в основу общественных представлений о «правильном» функционировании социальных институтов, может быть кодифицированной (право) или нет (мораль).

Вся совокупность подобных общественных представлений составляет общественное сознание. Оно имеет свою собственную динамику, определяемую объективными тенденциями в функционировании структурных элементов общества и проявляющуюся в политических процессах.

Понятие общества связано с государством как исторически сложившимся видом максимально широкой территориально-географической общности. Однако в истории неоднократно происходили события, приводившие к универсализации структурных элементов географически близких обществ и протекающих в них социальных процессов, т. е. к формированию общностей, выходящих за пределы границ отдельных государств. Примерами здесь могут служить ассиро-вавилонская, эллинистская, римская, кельтская, германская и славянская цивилизации. В конце XX в. благодаря развитию транспорта и массовых коммуникаций, эти процессы универсализации приобрели исторически уникальный масштаб и получили название глобализации.

Конечная идеальная цель (миссия) всех социально-структурных элементов общества и происходящих в обществе процессов — благополучие популяции. Под благополучием здесь понимаются максимально благоприятные при имеющемся технологическом и экономическом уровне развития общества предпосылки жизнедеятельности, способствующие достижению и поддержанию оптимальной для данной территории численности популяции.

Наличие подобных предпосылок выражается в максимально возможном удовлетворении биологических потребностей людей на данном историческом этапе развития общества. Отсюда следует, что благополучие популяции обусловлено эффективным функционированием всех сторон общества|В этом суть социальной обусловленности здоровья. Поэтому и оценивать эффективность функционирования общества можно по показателям биологического состояния популяции.

Таким образом , «здоровое общество» — это эффективное , согласно конечным критериям опенки его жизнедеятельности, общество.

Здоровье общества и девиантное поведение. Более широкий подход к здоровью общества заключается в оценке его состояния по уровню социальных девиаций. Социальная девиация (отклонение), или девиантное поведение, — это поведение, нарушающее кодифицированные или некодифицированные социальные нормы.

Девиантное поведение существует только в отношении социальной нормы как регулятора социального поведения. Нормы-регуляторы могут быть условно разделены на абсолютные и относительные. Абсолютные нормы существуют или существовали во всех или почти всех известных обществах. Это, например, запреты на убийство, воровство, инцест и т. п. Относительные нормы специфичны для отдельных обществ (нормы добрачных сексуальных отношений, этикета, авторского права).

Следовательно, поведение, нарушающее нормы какого-то общества, будет девиантным для этого общества, но может не быть таковым для другого общества. Примером может служить запрет женщинам мусульманских стран находиться в комнате, где принимают пищу мужчины.

Институты, имеющиеся в любом обществе для предотвращения проявлений девиантного поведения, включая в качестве одного из способов такого предотвращения наказание за уже совершенный девиантный акт, получили название институтов социального контроля. Функции социального контроля для одних видов девиантного поведения, как правило, наиболее социально значимых, возлагаются на специально созданные институты контроля — институционализируются. Это правоохранительные органы, пенитенциарная система, система здравоохранения. Функции контроля для других видов социальных девиаций осуществляются неспециализированными социальными институтами. Так, контроль добрачного сексуального поведения осуществляется родительской семьей и соседской общиной, контроль трудовой дисциплины — индустриальными организациями.

Оценка здоровья общества может даваться по любому из видов девиантного для данного общества поведения, однако, как правило, используются те его виды, которые непосредственно угрожают биологическому состоянию популяции. Особо тяжкие и тяжкие преступления — это те, которые угрожают жизни и здоровью людей либо приводят (или могут приводить) к снижению репродуктивного потенциала индивида (например, изнасилования). Экономическая преступность снижает объем жизненно необходимых ресурсов, имеющихся у членов общества.

Гомосексуализм исключает репродуктивную функцию брака и формирует один из путей передачи ВИЧ/СПИДа. Проституция негативно влияет на моральную основу брака и формирует путь передачи венерических заболеваний. Алкоголизм и наркомания сами являются нервно-психическими заболеваниями с выраженным повреждением психической сферы и биологической основы личности. Самоубийства прямо воздействуют на численность популяции.

Нередко о здоровье общества судят на основе оценки состояния институтов социального контроля. При этом подразумевается, что состояние институтов контроля непосредственно влияет на уровень девиантных проявлений в обществе. Показателями «общественного здоровья» становятся религиозность, отношение к нормам традиционной морали, коррумпированность институтов власти и т. п. Следует помнить, что функционирование институтов контроля — только один из факторов, влияющих на уровень девиантности, и связь между их деятельностью и уровнем девиантности различна как в разных обществах, так и в одном и том же обществе в разные исторические периоды. Агрегированные статистические показатели уровня девиантных проявлений составляют особый раздел социальной статистики — так называемую моральную статистику.

В середине 50-х гг. XX в. выдающийся американский социолог Т. Парсонс предложил рассматривать и психическую и соматическую болезнь как одну из форм девиантного поведения по отношению к существующей в обществе системе норм. Таким образом, девиантологический подход сегодня интегрирует медико-биологическое понимание здоровья и является наиболее адекватной основой анализа, описания и объяснения «социального здоровья».

Место психологической науки в изучении здоровья общества. Болезнь как биологический феномен, безусловно, соотносится с отдельной человеческой особью, т. е. индивидом. В популяционном плане «социальность» болезни заключается:

• в уровне распространенности конкретной болезни («нозоса») в популяции и ли каких-либо ее частях;
• во влиянии частоты контактов между составляющими популяцию особями на распространение в популяции контагиозных (инфекционных) заболеваний;
• в воздействии характеристик природного ареала (территории, занимаемой популяцией) на подверженность популяции тем или иным заболеваниям.

Однако человек обладает высокоорганизованной психикой, позволяющей осознать болезнь как угрозу своему существованию. Поэтому любая болезнь на всех и ли на отдельных этапах ее возникновения, течения и исхода имеет у человека психологическую и поведенческую составляющую. Поскольку содержание психики социально, а поведение реализуется в социальном окружении, социальны и связанные с психикой составляющие болезни.

«Обрамляющие» болезнь когнитивные конструкты и модели поведения формируются в процессе социализации и корректируются по мере накопления и усвоения индивидуального опыта.

Социальная среда действует на психическое и поведенческое «обрамление» болезни, поскольку она:

• формирует представления о том, какие виды поведения полезны, а какие — вредны для здоровья, на основе чего конструируется как саморазрушающее, так и самосохранительное поведение индивида;
• предоставляет знания о технологических достижениях, которые могут быть использованы как для сохранения и укрепления здоровья, так и для лечения уже возникшего заболевания;
• транслирует когнитивные схемы, на основе которых субъективные проявления соматического и психического дискомфорта, боль осознаются как симптомы болезни;
• содержит социальные «сети», т. е. каналы неформальной коммуникации, по которым человек может получить советы относительно своего болезненного состояния;
• предъявляет экспектации (ожидания), выполняющие функцию регулятивных норм при принятии социальной роли больного;
• имеет доступные для индивида специализированные институты, миссия которых заключается в сохранении и укреплении здоровья, легитимизации статуса больного, оказании профессиональной помощи.

Конечно, все те структурные и динамические характеристики общества, которые влияют на здоровье его членов, сами формируются как результирующая переменная социально детерминированного поведения людей. Вместе с тем на уровне общества в целом (социетальном) могут формироваться цели, задающие мотивацию индивидуальной активности части членов этого общества. На основе таких социетальных целей формируются профессиональные группы, структурируемые соответствующими социальными институтами, и занятые проблемами здоровья. Таковы медицинские работники, психологи-консультанты, исследователи, а также парапрофессионалы, например активисты групп анонимных алкоголиков или целители.

Следовательно, если описание (дескриптивный уровень анализа) социального здоровья выступает предметом социологии, то объяснение его вариации и между обществами, и между структурными элементами одного и того же общества, и в процессе развития как всего общества, так и отдельных его элементов, требует социально-психологического уровня анализа.

Развитие теоретических представлений о здоровье общества. Научное развитие проблематики социального здоровья в современном понимании неразрывно связано с достижениями медицины, с одной стороны, и социологии — с другой.

На протяжении всей истории человечества основным видом патологии, обусловливающим уровень Смертности и продолжительности жизни, были инфекционные болезни. Открытие микробной природы этих болезней Л. Пастером и последующее выявление путей передачи микробных агентов при различных заболеваниях перевело задачи их предупреждения и лечения в разряд сугубо технологических. Закономерности распространения инфекционных заболеваний в обществе стали предметом науки эпидемиологии, а технологии предупреждения такого распространения — гигиены.

Первая половина XIX в. в странах Западной Европы характеризовалась массовыми перемещениями людей как в результате войн, так и вследствие начавшихся процессов урбанизации, т. е. увеличения численности населения городов при снижении относительной численности сельского населения.

Эти процессы привели к интенсификации контактов в человеческой популяции, что создавало особо благоприятные условия для возникновения эпидемий. Поэтому впервые задачи в сфере общественного здоровья стали решаться в крупных городах путем санитарного благоустройства и реализации противоэпидемических мероприятий. В крупных городах Германии первой половины XIX в. выполнение этих задач стало функцией «медицинской полиции», на которую возлагался также контроль за проституцией и судебно-медицинская экспертиза.

По мере успехов в борьбе с инфекционными заболеваниями внимание специалистов в этой области стали привлекать другие факторы, влияющие на здоровье населения, — генетический фон, питание, алкоголизация и пр. Сформировавшаяся на этих основаниях наука получила название социальной (общественной) гигиены, и именно в таком объеме развивалась в России на рубеже XIX и XX вв. Первая в России кафедра социальной гигиены была основана в петербургском Психоневрологическом институте в 1913 г. 3. Г. Френкелем.

Следует подчеркнуть, что социальная гигиена как наука всегда основывалась на биомедицинской модели болезни, присущей клинической медицине. Именно в рамках социальной гигиены для изучения общественного здоровья была выдвинута парадигма социальной патологии.

Само содержание понятия социальной патологии менялось в социальной гигиене по мере трансформации паттерна заболеваний в обществе. В разные периоды это были острые инфекционные заболевания, туберкулез, профессиональные заболевания, проституция и пр., вплоть до сердечно-сосудистых заболеваний.

Немецкая социально-гигиеническая традиция уже в 30-х гг. XX в. оказалась полностью дискредитированной евгеникой — учением об “облагораживании» человеческой популяции путем элиминирования (устранения) носителей «генов болезней».

В России конца XIX — начала XX в. социально-гигиенические исследования алкоголизма, наркомании, психических заболеваний, преступности были выполнены преимущественно психиатрами, а проституции — дерматовенерологами. Особенный размах подобные исследования приобрели в первое десятилетие советского периода. Однако к 1930 г. исследования социальной патологии были прекращены, занимавшиеся ими научные центры закрыты, а сами исследователи впоследствии репрессированы.

Этот запрет на социально-гигиенические исследования был снят, как и запрет на «конкретно-социологические» исследования, в I960 г. Однако социальная гигиена позднего советского периода стала тотально идеологизированной наукой, а проводимые в ее рамках эмпирические исследования были полностью атеоретичными, подчиненными по своим задачам нуждам практического здравоохранения.

Развитие науки о здоровье общества в англоязычных странах сразу же приобрело несколько иное направление. Уже первые социально-статистические исследования в США, посвященные влиянию безработицы на психиатрическую заболеваемость и выполненные в первое десятилетие XX в., были направлены не столько на феноменологическое описание негативных социальных явлений, сколько на выявление социальных процессов, их обусловливающих. Поэтому исследования общественного здоровья с самого начала оказались ориентированными на теоретические модели социальных наук. Основоположником этого направления считается британский исследователь Т. Сигерист, опубликовавший в 1923 г. первое руководство по медицинской социологии. В своем развитии медицинская социология испытала сильное влияние психоанализа, в рамках которого возникло понятие о «болезнях цивилизации». Первоначально под ними подразумевались неврозы, а затем и все психосоматические заболевания, как они представлялись с позиций учения о «неврозах органов».

Вторым существенным компонентом медицинской социологии стало представление о социальном стрессе, возникшее на основе концепции общего адаптационного синдрома Г. Селье. Возникновение концепции Селье пришлось на период резкого изменения паттерна заболеваемости в индустриально развитых странах мира во второй половине XX в.

На смену инфекционным заболеваниям пришли неинфекционные, для которых нельзя было установить какую-то одну специфическую причину. Эти заболевания характеризуются хроническим течением, необходимостью длительного поддерживающего лечения и ограничительного образа жизни.

Кроме того, связь между «обрамляющим» болезнь индивидуальным поведением и характеристиками патологического процесса для хронических неинфекционных заболеваний оказалась значительно жестче, чем для острых инфекционных заболеваний. Выяснилось, что теоретический конструкт стресса высокопродуктивен как для объяснения социальных причин возникновения хронических неинфекционных заболеваний, так и для объяснения индивидуального поведения, определяющего их течение и исход. Поэтому сегодня парадигма социального стресса в изучении проблематики общественного здоровья пришла на смену парадигме социальной патологии.

Конкретно-методологические подходы к изучению общественного здоровья. Конкретно-методологические подходы к изучению социального здоровья могут быть сгруппированы по нескольким основаниям:

• По акценту на структурных или динамических характеристиках изучаемой общности. Акцент на структурных характеристиках предполагает достаточно большой объем показателей (индикаторов), описывающих состояние общности на определенный момент времени. Акцент на динамических характеристиках предполагает фиксацию значений ограниченного числа показателей (индикаторов) через определенные интервалы времени.
• По характеру первичной (базисной) информации. Это могут быть социально-статистические исследования, основанные на агрегации данных первичного статистического учета, осуществляемого на данной территории либо специально (государственный статистический учет), либо в процессе осуществления своих функций социальными институтами (ведомственный статистический учет). Другой тип базисной информации формируется на основе непосредственного изучения членов общности, сплошного либо выборочного. При этом выборка может представлять (репрезентировать) либо всю общность, либо определенную девиантную группу.
• По ведущему методу сбора первичной информации. Это могут быть исследования по типу переписей, где фиксируется некий ограниченный ряд параметров всех членов общности; исследования, выполненные методами визуального наблюдения (например, для изучения массовидных явлений); исследования с применением клинико-анамнестического метода; обследования с применением инструментального оснащения (например, для установления показателей физического развития); опросы; исследовании, выполненные по экспериментальному или (чаще) квази-экспериментальному планам.
• По цели последующего анализа полученной информации. По данному основанию все исследования социального здоровья можно разделить на дескриптивные (описательные), кросс-секционные (аналитические) и выполненные с применением многомерных статистических методов. Дескриптивные исследования имеют своей основной целью описание уровня (распространенности) того или иного явления в общности. Аналитические исследования направлены на оценку вариации того или иного явления в отдельных больших группах общности (территориальных, демографических, экономических и пр.). Многомерные статистические методы применяются для вскрытия глубинных закономерностей формирования того или иного явления или процесса в общности. В организационном аспекте эти виды исследования нередко выступают в качестве стадий анализа первичных данных одного и того же исследования.

Центральная методологическая проблема исследования социального здоровья — проблема причинности. Любой социальный факт в сфере здоровья может быть понят и как причина, и как следствие состояния социальной среды. Так, например, преступное поведение может интерпретироваться и как следствие процессов социальной дезорганизации, и как причина социальной дезорганизации, если приобретает массовый характер. Нарушения в субъективном психологическом благополучии индивида по психосоматическому механизму могут привести к соматической (физической) болезни, но и симптоматика соматической болезни приведет к нарушению субъективного психологического благополучия индивида.

В литературе эта проблема получила образное обозначение — «проблема курицы и яйца». В кросс-секционных исследованиях, т. е. в таких, в которых данные о потенциальной социальной причине нарушения здоровья и фиксация самого нарушения происходит одномоментно, данная проблема методологически неразрешима. Высказываемое иногда предположение о возможности так называемой циркулярной (круговой) причинности не выдерживает критики, так как противоречит монистическому взгляду на социальную реальность в целом.

Существует два вида социальных исследований здоровья, позволяющие делать более обоснованные выводы о причинности.

1. Ретроспективные исследования (план «ex-post-facto»). В этом виде исследований выбирается событие в прошлом, влияние которого на здоровье требуется изучить, и формируется статистическая группа, подвергавшаяся воздействию этого события. Например, это могут быть дети, госпитализировавшиеся в возрасте 11—13 лет два десятилетия назад в психиатрическую больницу. Затем из их сверстников формируется контрольная группа, максимально близкая к изучаемой по основным социально-демографическим параметрам. Проводится оценка показателей здоровья представителей этих групп, и по их сравнительному отличию делается вывод о влиянии психиатрической госпитализации в детстве на здоровье во взрослом возрасте.
2. Проспективные исследования (когортные, лонгитюдинальные). В этом виде исследований первоначально проводится оценка здоровья по максимально широкому кругу показателей в группе детей, подростков или молодых взрослых с последующим повторением замеров через фиксированные промежутки времени, с одновременной фиксацией воздействия потенциально повреждающих здоровье социальных факторов на протяжении всего их жизненного пути. Наличие статистических связей между воздействием зафиксированных ранее факторов с актуальным состоянием здоровья служит доказательством их причинного влияния на здоровье.

Конечно, методология искусственного (лабораторного) эксперимента — единственного научного метода, позволяющего делать высоко-обоснованные выводы о причинности, — по морально-этическим соображениям неприменима к изучению факторов здоровья человека. Однако природные и социальный катаклизмы нередко создают уникальные ситуации воздействия потенциально повреждающих здоровье факторов. Изучение здоровья жертв подобных катастроф получило название естественного (натурального) эксперимента. Таково, например, исследование влияния депривации от материнской фигуры на психическое здоровье лиц, ранние годы жизни которых прошли в фашистских концлагерях.